Apoyo al Embarazo de Alto Riesgo

• Embarazo gemelar
• Los antecedentes familiares, la edad y la raza de la madre, son algunos factores que aumentan la probabilidad de tener un embarazo múltiple.
• La tasa de embarazos gemelares aumenta con la edad materna avanzada, en muchos casos por el uso de terapia de reproducción asistida en mujeres mayores. También las mujeres con mayor sobrepeso u obesidad tienen una tasa de embarazo múltiple 25 a 30% mayor que las mujeres con peor estado nutricional. El diagnóstico de un embarazo gemelar o múltiple se hace mediante una ecografía en el primer trimestre de la gestación. Se trata de embarazos que exigen mayores cuidados pues se asocian a una mayor tasa de partos prematuros y de morbimortalidad, especialmente cuando existe una sola placenta (monocoriales).
• Se debe suplementar con fierro y ácido fólico y educar a la madre en cuanto a los riesgos y cuando consultar precozmente: frente a contracciones uterinas, sangrado, etc.
• Para prevenir el parto prematuro, se recomienda un estricto control médico -cada 2 a 3 semanas- y un inicio adelantado del prenatal laboral, a las 26 a 28 semanas.

Esta patología se presenta en el 6% de los embarazos y se asocia a anomalías en la función de la placenta. Cuando un feto crece por debajo del promedio para su edad gestacional, es necesario estudiar el funcionamiento de la placenta para determinar si existen anomalías responsables de una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes hacia el hijo/a, así como descartar que la causa del bajo peso sea una malformación congénita, genopatía o infección.

Frecuentemente se concluye que la situación es normal y el menor peso está asociado, por ejemplo, a la estatura de los padres. La Restricción en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) debe ser diagnosticada y tratada pues esta patología aumenta la morbilidad y la mortalidad perinatal, debido a complicaciones neonatales, daño neurológico u otras enfermedades. También en la etapa infantil se puede ver afectado el desarrollo neurológico y en la vida adulta existir mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.

Estos embarazos deben interrumpirse de forma prematura antes que la falta de oxígeno produzca daño neurológico. Constituye todo un desafío para el equipo médico identificar el momento preciso en que intervenir, antes de que la hipoxia produzca daños neurológicos importantes y, por otra parte, lograr que transcurran la mayor cantidad de semanas, para aumentar las posibilidades de sobrevida de ese niño bajo los cuidados de los profesionales de neonatología. Para identificar ese momento existen una serie de métodos de vigilancia que permiten evaluar las manifestaciones fetales a la insuficiencia placentaria: la curva de crecimiento fetal, el test no estresante, el perfil biofísico, la evaluación del líquido amniótico y la ecografía con velocimetría Doppler.

El uso de estos mecanismos permite vigilar permanentemente al feto y realizar de la manera más informada el balance entre los riesgos que un feto prematuro tiene a las diferentes edades gestacionales y los riesgos de la hipoxia crónica intrauterina.

Como Unidad nos enfrentamos con más frecuencia a mujeres con cardiopatías congénitas operadas o no, que llegan a la etapa adulta y que buscan embarazo y que constituyen el 1% de las mujeres embarazadas. Dado los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo, es importante que un especialista en medicina materno fetal junto a un cardiólogo especialista en cardiopatías congénitas, entreguen la mejor atención a este grupo de pacientes.

Dado el cambio del perfil epidemiológico de la población de embarazadas, es relevante mencionar que contamos con médicos obstetras especializados en la atención de mujeres con estas características, como también un apoyo interdisciplinario con cardiólogos, electrofisiólogos y médicos intervencionistas de vasta experiencia en la atención y seguimiento de estas pacientes.

Este equipo multidisciplinario será capaz de controlar a estas pacientes de alto riesgo para que el resultado perinatal sea el más adecuado posible.

Es uno de los riesgos más importantes en embarazos múltiples. Si no se trata a tiempo, puede causar la muerte de los fetos en gestación. El Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (TFF) es una patología que afecta entre un 10% a 15% de los embarazos gemelares monocoriales, es decir, gemelos que comparten una sola placenta. Esta anomalía consiste en un flujo desequilibrado de sangre de un gemelo a otro, provocando que un feto esté anémico y que el otro este pletórico de sangre. En el Síndrome de Transfusión Feto-Fetal, hay un gemelo que es donante y otro que actúa como receptor.

El feto donante recibe poca sangre, por lo que su orina será escasa y su líquido amniótico también, quedando pegado a la pared uterina de la madre. En cambio, su gemelo receptor recibe mucha sangre, orinando en exceso y generando una gran cantidad de líquido amniótico. En este caso, puede surgir un problema cardiaco por esfuerzo.

La mortalidad de este síndrome es alta y depende del compromiso hemodinámico, es decir, si la sangre está llegando a los órganos. Sin tratamiento la mortalidad es de un 80%. Con tratamiento adecuado la sobrevida es de un 80%. Para detectar esta enfermedad, es necesario que el médico realice el diagnóstico mediante una ecografía en la cual evalúe los siguientes criterios:

• Presencia de una masa placentaria única.
• Sexo concordante.
• Secuencia oligo/polihidroamnio: escasez/ exceso de orina.
• Vejigas discordantes: vejiga presente y grande, y la otra ausente.
• Compromiso hemodinámico y cardíaco.

El diagnóstico de esta anomalía se debe hacer siempre antes de las 26 semanas de gestación, mientras que a la semana 21 se puede comenzar el tratamiento.

Existen dos tipos de tratamientos:

• Coagulación de las anastomosis con láser: se utiliza un fetoscopio para guiar el procedimiento en el que se destruyen las comunicaciones vasculares. Este es el tratamiento de elección en las pacientes portadoras de esta complicación.
• Amniodrenaje: consiste en extraer el exceso de líquido amniótico del feto receptor.

• Enfermedades gastroenterológicas maternas.
• Hipertensión arterial materna.
• Enfermedades renales maternas.
• Infecciones maternas y embarazos.
• Malformaciones congénitas.